ABSTRACT
Resumen
Introducción: los registros clínicos de enfermería constituyen un documento legal en donde se evalúa la calidad científica, humana y ética de la atención al paciente.
Objetivo: determinar el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería con base en la "Herramienta única de evaluación de los registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería".
Metodología: estudio descriptivo transversal. En una muestra de 156 expedientes clínicos, se evaluó la hoja de enfermería mediante un instrumento diseñado como "Herramienta única de evaluación de los registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería".
Resultados: en general el cumplimiento de los registros clínicos fue del 61%. La omisión en el registro se presentó en la valoración continua del dolor. El registro de intervenciones fue del 70% y de estudios 48%. Solo el 41% registró las acciones para reducir el riesgo de úlceras por presión. La mayoría (75%) no firma sus notas o lo hace de forma incompleta.
Conclusiones: la utilidad práctica de este estudio se traduce en un diagnóstico situacional sobre los registros de enfermería como información esencial sobre la cual tomar futuras decisiones con respecto a la temática abordada.
Abstract
Introduction: Nursing clinical records are a legal document in which the scientific, human and ethical quality of patient care is evaluated.
Objective: To determine compliance with nursing clinical records based on the "Single tool for the evaluation of clinical records, therapeutic schemes and nursing interventions".
Methods: Cross-sectional descriptive study. In a sample of 156 clinical files, the nursing sheet was evaluated by means of an instrument designed as "Single tool for evaluation of clinical records, therapeutic schemes and nursing interventions".
Results: In general, compliance with clinical records was 61%. The omission in the registry was presented in the continuous pain assessment. The registry of interventions was 70% and studies 48%. Only 41% registered the actions to reduce the risk of pressure ulcers. The majority (75%) do not sign their notes or do so in an incomplete way.
Conclusions: The practical utility of this study is translated into a situational diagnosis of nursing records as essential information on which to make future decisions regarding the subject matter addressed.